sexta-feira, 18 de maio de 2012

Os 25 anos de Luta Antimanicomial no Brasil

Hoje, 18 de maio, completamos 25 anos de Luta Antimanicomial no país. Em 1987, foi realizada a primeira Conferência Nacional de Saúde Mental, no embalo da oitava edição da Conferência de Saúde, ocorrida um ano antes e fundamental para a posterior criação do SUS (Sistema Único da Saúde).

Desde então, foram realizadas mais três conferências: a segunda, em 1992, influenciada pela Conferência de Caracas (1990), que definiu a Reestruturação da Assistência Psiquiátrica nas Américas; a terceira, em 2001, que impulsionou o Plano Nacional de Saúde Mental e na qual foi aprovada a lei nº 10.216, que estabelece direitos das pessoas com transtornos mentais e orienta a assistência para o modelo de atenção integral; e a quarta, em 2009, de caráter intersetorial.

O marco, porém, é o ano de 1987, pois além da primeira conferência de saúde mental, a data marca o início de implantação dos CAPS (Centros de Atenção Psicossocial), cujas bases estão na Luta Antimanicomial originada na Itália, no movimento de Franco Basaglia em meados dos anos 1960. Tudo começou com uma experiência na cidade de São Paulo, em 1985, quando um grupo de jovens alunos de psiquiatria e psicologia, influenciados pelas idéias de reforma psiquiátrica de Basaglia e pelos trabalhos de Nise da Silveira com a Terapia Ocupacional, conseguiram, pela prefeitura, um casarão na rua Itapeva. Lá, passaram a tratar os pacientes com transtorno mental de forma antimanicomial, com atendimento diário, sem confinamento e fundamentado na atividade ocupacional, e menos medicamentosa. Era o esboço daquilo que viria a ser política nacional dois anos depois: o modelo bem sucedido dos CAPS (que, aliás, recebeu este nome a partir de sugestão de um paciente).
O interessante é que o modelo do CAPS surgiu no cerne do movimento que criou o SUS, que foi oficialmente criado em 1988. Destaco isso pois o modelo dos CAPS já vinha com uma abordagem que articula várias disciplinas, ou pelo menos tenta.

Dentro do contexto da reforma psiquiátrica, os CAPS quebram o monopólio das clínicas psiquiátricas, ao formar rede com outros serviços do SUS, como as Unidades Básicas de Saúde (UBS) e, atualmente, o Programa Saúde da Família. Nesse sentido, o movimento de reforma é antimanicomial pois rompe com o tratamento em manicômios. Os CAPS são serviços de saúde municipais (no caso do primeiro CAPS do país, o da rua Itapeva, hoje ele está nas mãos do governo do Estado, e de grupo psiquiátrico tradicional), aberto, comunitários que oferecem atendimento diário. 

Origens da Luta

A Luta Antimanicomial tem como mote a desinstitucionalização (desospitalização) do tratamento, o que levou à Reforma Psiquiátrica.

No documentário A invenção da Psicanálise, a autora Elisabeth Kapnist faz uma introdução sobre o Hospício da Salpétrïere, antigo arsenal construído por Luis XIV, em Paris, onde as loucas (histéricas) eram isoladas no setor especial das incuráveis e acorrentadas. “Eram abandonadas seminuas em meio ás imundicies. Através das grades, distribuíam a elas comida feita de sopa fria e dejetos. As histéricas exibem a loucura do mundo e a miséria do povo”.

A partir do século XVIII, a consolidação de técnicas disciplinares criou uma série de dispositivos de poder. Foram fortalecidos a normalização, a vigilância de corpos, e os exames - momento no qual a medicina torna-se clínica e impõe padrões institucionais de análise dos corpos. Escolas, fábricas, universidades e hospitais tornaram-se o núcleo deste novo modelo baseado no confinamento.

Na mesma esteira, a ciência iluminista impôs a razão como padrão de pensamento da época, empurrando para o subsolo intelectual tudo aquilo que não fosse “científico”. Formas não-científicas de medicina, encontradas em outras culturas, como a de tribos africanas ou asiáticas, passam a ser contestadas por metodologias e métodos fundamentados nos conceitos de objetividade e realidade. Como explica o filósofo Paul Feyerabend (1924-1994), em Adeus à Razão, “o cuidado dos idosos, o tratamento dos doentes mentais, a educação das crianças pequenas (inclusive sua educação emocional), tudo isso que pertence à área de bem-estar é deixado na mão de especialistas nas sociedades industriais, mas estas são questões para a iniciativa familiar ou comunitária em outros lugares”. Dessa forma, explicações antigas para a loucura foram desacreditadas. Na Grécia Antiga, por exemplo, a “loucura” era considerada um poder e uma manifestação dos deuses.

Hospitais, como o Salpétrïere, passaram a isolar “cientificamente” os “loucos”, mantendo-os confinados e longes da vida comunitária. Cresceu o número de manicômios na Europa, que mais tarde constituíram grandes laboratórios psiquiátricos. É quando a loucura passa a ser encarada como problema moral, uma insanidade apenas. Em A História da Loucura, o pensador francês Michel Foucault (1926-1984) revela como a loucura na era clássica foi considerada sob duas formas de hospitalização: a dos próprios hospitais e a do internamento. Nessas instituições, os transtornos não eram vistos como doença, “mas formas de loucura que seriam percebidas como o extremo de defeitos. Como se, no internamento, a sensibilidade à loucura não fosse autônoma, mas ligada a uma certa moral, onde ela só aparece a título de perturbação”.

No final do século XVIII, a “loucura” passa a receber um tratamento exclusivamente médico, e não mais como uma desrazão que deve ser reprimida violentamente. Philippe Pinel (1745-1826) é encarregado de dirigir o Hospital de Bicêtre, na França, e passa a definir os transtornos como doenças mentais. A mudança confere à “loucura” o status de patologia, o que não a livra de abordagem negativa. Agora doentes, os pacientes continuam asilados em hospitais manicomiais, sob o efeito de métodos disciplinares que buscam a cura.

A partir daí, a psiquiatria toma a frente no tratamento dispensado aos doentes. A assistência médica torna-se um direito, ao contrário do espaço social, que continua fora do alcance dos enfermos. Os hospitais psiquiátricos passam a substituir as correntes e grades que aprisionavam o indivíduo, mas não deixam de ser uma forma de privação da liberdade. Ao longo dos anos, são desenvolvidos novos métodos de tratamento, como a eletroconvulsoterapia (conhecido por “eletro-choque”), os banhos de água fria e a camisa-de-força como ferramenta de controle.

Após as guerras mundiais, entretanto, surgem novos questionamentos, originados das experiências de barbárie a que o mundo assitiu. Os campos de concentração nazistas, o advento do fascismo e a bomba atômica norte-americana colocam em cheque o racionalismo e a ordem. Aparecem novas formas de pensamento, dentro do contexto de uma inédita ordem social e econômica, em que o indivíduo - o homem - assume posição central. Lições da psicanálise e da psicologia voltam a ser reconsideradas. A partir dos anos 1960, pipocam os primeiros movimentos anti-psiquiatria nos Estados Unidos e na Inglaterra, levantando questionamentos sobre os métodos clínicos de tratamento e o próprio conceito de loucura.

Reforma Psiquiátrica

É na Itália, porém, que são solidificados os alicerces da reforma, ainda nos anos 1960. Coloca-se um olhar sistêmico sobre os transtornos mentais, vinculando-os a fatores familiares, sociais e da própria condição humana. Portanto, se as origens estão fora da instituição, o movimento ideal deve ser no sentido da desisnstitucionalização. Naquela época, o psiquiatra italiano Franco Basaglia dirigia o Hospital de Gorizia, onde já observava a inviabilidade do modelo manicomial, mas encontrava forte resistência para mudanças.

Basaglia deixa o Gorizia e assume o Hospital Psiquiátrico de San Giovanni, dando início ao processo de desconstrução do hospício e de abordagens interdisciplinares, não excluindo o saber médico, mas incluindo conhecimentos da assistência social, psicologia, sociologia etc. Basaglia afirmava que a psiquiatria era usada pelo Estado para oprimir doentes. Como resposta, aprimorou as Comunidades Terapêuticas, do sul-africano Maxwell Jones, consolidando-as como processo contínuo de tratamento e redefinindo a relação entre paciente, médicos, enfermeiros, e comunidade em geral.

Experiência brasileira

O caso brasileiro é semelhante ao que se passou no mundo, mas tem como marco a vinda da família Real, em 1808, que passou a impor políticas de reorganização do espaço urbano - principalmente no Rio de Janeiro. São criados manicômios e prisões para abrigar mendigos, “marginais”, “desocupados” e “loucos”.A partir da segunda metade do século XIX, a psiquiatria brasileira ganha força, e são criados ambientes específicos para a saúde mental. Surgem hospícios, como o Dom Pedro II, criado em 1952, no Rio de Janeiro.

A partir da década de 1960, a saúde mental perde espaço dentro da saúde pública. Muitos hospícios públicos são desativados, em favor das clínicas privadas, que mantém a lógica de isolamento e sedação à base de medicação.

Com a redemocratização, no inícios dos anos 1980, movimentos paralelos que surgiam timidamente nos anos 1970, com influência da reforma italiana, ganham mais espaço nas discussões que anteciparam a nova Constituição. A primeira Conferência Nacional de Saúde Mental é realizada em 1987, junto com o segundo Encontro de Trabalhadores em Saúde Mental. O mote da conferência foi Por uma Sociedade sem Manicômios. Em 1990 é aprovada a Leio Orgânica da Saúde (nº 8.080), que cria o Sistema Único de Saúde (SUS) e a idéia de atenção integral.

Um ano antes, em 1989, é aprovado o projeto de lei nº 3657 do sociólogo Paulo Delgado, fundador do Partido dos Trabalhadores (PT) e até hoje deputado federal pelo mesmo partido.O projeto configura-se como estopim de uma série de leis para a regulação e criação de novos dispositivos para a saúde pública no Brasil.

Na década de 1990, o país assina a Declaração de Caracas, com foco na implantação de serviços diários de atenção, baseados nas primeiras experiências dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), Núcleos de Assistência Psicossocial (NAPS) e hospitais-dia, que haviam surgido na década anterior.

De acordo com o relatório Reforma Psiquiátrica e política de Saúde Mental no Brasil (2005), neste período, o processo de expansão dos CAPS e NAPS é descontínuo. As novas normatizações do Ministério da Saúde de 1992, embora regulamentassem os novos serviços de atenção diária, não instituíam uma linha específica de financiamento para os CAPS e NAPS. Ao final deste período, o país tinha em funcionamento 208 CAPS, mas cerca de 93% dos recursos do Ministério da Saúde para a saúde Mental ainda eram destinados aos hospitais psiquiátricos.

É apenas em 2001 que a Lei Paulo Delgado (nº 10.216) é sancionada. Ela passa a redirecionar a assistência, dando ênfase ao atendimento em bases comunitárias e garantindo direitos às pessoas com transtornos mentais, apesar de não declarar o fim dos manicômios. 

O tema será mais abordado pelo blog. No começo deste ano, fiz uma série, para o Blog do Luis Nassif, sobre os CAPS no Brasil. O leitor pode ler os artigos nos links abaixo:

- E aqui uma sobre os 10 anos de Reforma Psiquiátrica no Brasil: http://www.advivo.com.br/materia-artigo/os-10-anos-da-reforma-psiquiatrica-no-brasil

Linha do Tempo (fonte: Federação Nacional dos Farmacêuticos)

1941 – no Brasil criado o Serviço Nacional de Doenças Mentais;
1978 – Estopim da Reforma Psiquiátrica;
1986 – VIII Conferência de Saúde;
1987 – I Conferência Nacional de Saúde Mental;
1987 – II Congresso Nacional do Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental;
1987 – Início da implantação dos Centros de Atenção Psicossocial – CAPS;
1988 – Criação do Sistema Único de Saúde;
1992 – II Conferência Nacional de Saúde Mental;
1994 – Criado o Programa Saúde da Família (atualmente denominado Estratégia Saúde da Família – ESF);
2000 – Implantação dos Serviços Residenciais Terapêuticos – SRT;
2001 – Ministério da Saúde discute o Plano de Inclusão das Ações de Saúde Mental na atenção básica;
2001 – III Conferência Nacional de Saúde Mental;
2003 – Implementação do Programa Volta para Casa;


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